DEFINICIÓN

Estado de malabsorción secundario a una resección intestinal extensa. Se considera IC cuando el remanente de ID es < 200 cm de intestino delgado.

ETIOLOGÍA

FISIOLOGÍA

Para comprender el manejo de los pacientes con SIC es necesario conocer la fisiopatología de ID y los mecanismos de adaptación:

• El 90% de la digestión y absorción se realiza en los primeros 100 cm del yeyuno.
• Los ácidos biliares y la vitamina B12 se absorben con exclusividad en el íleon; una resección ileal < 100 cm genera una diarrea colerética (pérdida de ácidos biliares), mientras que una resección > 100 cm disminuye el pool de ácidos biliares en intestino proximal con disminución de miscelas y malabsorción de grasas con esteatorrea.
• La preservación total o parcial del colon es importante ya que a este nivel se absorben agua, electrolitos y nutrientes (aproximadamente 1000 Kcal/día).
• La malabsorción de grasa quela el calcio y el magnesio generando malabsorción de estos minerales, aumenta el oxalato libre que se reabsorbe en el colon y produce hiperoxaluria y producción de cálculos renales.
• De los 9 Its. de agua y electrolitos de alimentos y secreciones, 8 Its se reabsorben en intestino delgado, por lo que yeyunostomías altas producen diarreas profusas.
• La pérdida de la válvula ileocecal favorece el sobrecrecimiento bacteriano.
• La ingesta de mono y disacáridos aumenta la formación de ácido D-láctico por las bacterias colónicas produciendo acidosis metabólica.
• El íleon posee mayor capacidad de adaptación que el yeyuno para la absorción: aumenta la longitud de las vellosidades, las criptas se hacen más profundas, aumenta de diámetro y longitud.

CUADRO CLÍNICO

El grado de malabsorción se asocia al tipo de resección: anastomosis ileocólica, yeyunocólica o yeyunostomía terminal. Se pude presentar como diarrea, esteatorrea, pérdida de peso, deshidratación, déficit de minerales y vitaminas y/o sobrecrecimiento bacteriano (SCB).

EVALUACIÓN CLÍNICA

En el post quirúrgico inmediato

• Determinar:
  • Causa que motivó la resección intestinal
  • Longitud del ID remanente (sano o enfermo)
  • Si preserva íleon y colon, válvula ileocecal
    
    
• Peso, talla, IMC. (Status nutricional)
• Balance de líquidos: Pérdida por ostomía, urinaria, cutánea, otras. Ingresos.
• Cada 48-72 hs solicitar laboratorio que incluya: glucemia, urea, creatinina, ionograma venoso y urinario, calcio, fósforo, Mg (especialmente en la yeyunostomía). Luego dos veces por semana hasta realizar cada 2 o 3 meses.

TRATAMIENTO -según el tipo de resección

Resección ileal limitada:

• Conserva yeyuno completo, parte de íleon y colon parcial o total.
• Reanuda alimentación oral en el POP tardío.
• Problemas que se pueden presentar:
  
  
• Diarrea colerética: tratar con colestiramina junto con las comidas 4-16 g/d.
• Estatorrea por disminución del pool de ácidos biliares: indicar dieta hipograsa (40 g/d de lípidos) y rica en hidratos de carbono complejos, puede agregarse TCM (trigliceridos de cadena media).
• Déficit de vit. B12: indicar cobalamina 1 mg por vía IM, cada mes y de por vida.
• Suplementos: calcio 800mg/d y vit. D 400 Ul/d (debe tenerse en cuenta su pérdida)

Resección extensa de ID con pérdida de íleon y conservación de longitud variable de yeyuno y colon:

• En el post quirúrgico inmediato comienza con NPT
• Balance ajustado de líquidos y eledtrolitos. La pérdida de válvula ileocecal aumenta riesgo SCB y esto disminuye más la absorción de líquidos y nutrientes.
• IBP o Ranitidína para reducir secreción gástrica y reducir débito de la ostomía.
• Prevenir la litiasis vesicular: infusión de aminoácidos, NE, colecistoquinina o UDCA.
• Cuando el paciente recupera el tránsito intestinal, iniciar NET con bajo volumen para estimular la adaptación del intestino remanente, aumentar el volumen en forma progresiva de acuerdo a tolerancia.
• Loperamida cuando el débito por la ostomía es alto y/o cuando hay diarrea (2-8 mg/d), eventualmente considerar la administración de Octreótido.
• El objetivo es lograr que el paciente satisfaga los requerimientos nutricionales por VO.
• La vía de nutrición a largo plazo dependerá de la longitud del yeyuno remanente:
  
  

  0-50cm:NPT
  51 -100cm:NO
  >100cm: NO

Características de la dieta

Hipograsa < 40 g/d, +/- TCM.
Rica en hidratos de carbono complejos (evitar los hidratos de carbono simples).
Proteínas 1-1.5 g/Kg/d
Suplementos vitamínicos y minerales.
Evitar alimentos ricos en oxalatos (té, chocolate, bebidas cola, etc.)

•   En el seguimiento, pedir análisis de MF (esteatocrito, Cl a-1 AT, volumen fecal) para ajustar la dieta.

•   Indicar ATB si se sospecha SCB (Ciprofloxacina o Metronidazol) durante 7-10 días; se puede indicar ATB la 1gr semana de cada mes y se puede alternar para evitar desarrollo de resistencia.

Paciente con yeyunostomía definitiva

• En el post quirúrgico inmediato actuar igual a resección intestinal extensa.
• La vía de nutrición a largo plazo dependerá de la longitud del yeyuno remanente:
  • <85cm:NP+NE
  • 85-100cm:NP+NE+NO
  • >100cm: NO
•   Cuando se inicia la nutrición por VO:
  • Restricción de líquidos hipotónicos a < 500 mi /d.
  • Agregar a los líquidos soluciones orales o cápsulas de CINa para mejorar la absorción:
  • Solución de la OMS: 1 L de agua + 7g CINa (1 cda de té) + 20g de glucosa (1 cda de azúcar.
  • Cápsulas de CINa 500 mg.
  • Separar la ingesta de líquidos de los sólidos por un intervalo > 1 hora.
  • Drogas antimotilidad: Loperamida 4-8 mg una hora antes de cada comida.
  • Reducción de secreción acida: con Ranitidina 300 mg c/12 hs, Omeprazol 40 mg/d, Octreótido 50 a 100 u,g c/12 hs por vía SC (disminuye la secreción por la ostomía)
  • Corrección de hipomagnesemia con sulfato de Mg (IV), luego rotar a óxido de Mg (VO)

INDICACIONES DE TRANSPLANTE DE ID

Complicaciones de la NP   

Enfermedad hepática 2ria a NP (cirrosis, colestasis, HTP)
Compromiso progresivo de accesos venosos
Sepsis recurrente asociada a catéter.

Deshidratación recurrente y severa.

Tracto Gl no reconstruible.

Pobre calidad de vida: hospitalización frecuente o crónica, incapacidad progresiva, imposibilidad de socializar.

Bibliografía

1. Alan L Buchman. The Medical and Surgical Management of Short Bowel Syndrome MedGenMed. 2004; 6(2): 12
2. Khursheed N. Jeejeebhoy. Short bowel syndrome: a nutritional and medical approach CMAJ. 2002 May 14; 166(10): 1297-1302.
3. Alan Buchman. Etiology and inicial management of short bowel síndrome. Gastroenterology 2006; 130. S5-S15.
4. J Nightingale. Guidelines for management of patients with a short bowel. Gut 2006; 55(suppl IV)
5. Intestinal transplatation for short bowel syndrome and gastrointestinal failure: current consensus, rewarding outcomes, and practical guidelines